Urteile: Gesetzliche Krankenversicherung

22. März 2015 Tania Dählmann

Viele Sozialgerichte müssen sich mit den verschiedensten Problemen der gesetzlichen Krankenversicherung auseinander setzen.

Urteile Gesetzliche Krankenversicherung
Musterurteile verschiedener Art zur Kostenübernahme bei der Krankenkasse.


  • Krankenkassen Urteile I
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Gesetzliche Krankenversicherung Urteile

Zu vielen Problemen mit der gesetzlichen Krankenversicherung haben wir hier für Sie verschiedene Urteile zusammen gefaßt.

§§ – Urteile Gesetzliche Krankenversicherung I

Krankenkasse Kostenübernahme – Rettungshubschrauber
Krankenkasse Kostenübernahme – Behandlung im Ausland
Krankenkasse Kostenübernahme – Brustverkleinerung
Krankenkasse Kostenübernahme – Künstliche Befruchtung
Krankenkasse – Viagra Kassenleistung
Krankenkasse Kostenübernahme – Zahnersatz Ausland
Krankenkasse Kostenübernahme – Vitamine

Krankenkasse Kostenübernahme – Rettungshubschrauber

Die Krankenkasse muss die Kosten für solch einen Einsatz auch dann übernehmen, wenn der Versicherte bis zum Eintreffen des Rettungshubschraubers verstarb, da das beurteilen vom Eintreten des Todes für Laien meist nicht offenkundig ersichtlich sei.

AZ, L 1 KR 267/07

Krankenkasse Kostenübernahme – Behandlung im Ausland

Der Erstattungsanspruch der Krankenkasse im Ausland ist der Höhe nach beschränkt, erstattet werden nur die Kosten, die in Deutschland hätten entstehen können. So blieb ein erkrankter Urlauber in Spanien auf einen Teil der Kosten sitzen, die ihm in einer Privatklinik entstanden sind, weil er nur dort sofort behandelt wurde, “auf Krankenschein” hätte er mit einer Behandlung warten müssen. Eine Ausnahme wäre möglich gewesen, wenn die Behandlung im Ausland in der Privatklinik unaufschiebbar gewesen wäre.

LSG Nordrhein-Westfalen, AZ. L 11 KR 14/07


Krankenkasse Kostenübernahme – Brustverkleinerung

Nur wenn der Busen so groß ist, dass er entstellend wirkt, müssen die Krankenkassen die Kosten für eine Brustverkleinerung übernehmen.

Hessisches LSG, L 1 KR 7/07

Krankenkasse Kostenübernahme – Künstliche Befruchtung

Die Krankenkasse hat einer 42-jährigen die künstliche Befruchtung verweigert. Sie verstößt damit nicht gegen den Gleichheitsgrundsatz oder den Schutz der Familie.

Az. L 8 KR 87/05

Um überhaupt eine 50%ige Erstattung von der Krankenkasse zu erhalten müssen verschiedene Kriterien erfüllt sein:
1. Es sind keine anderen Maßnahmen möglich, nicht zumutbar oder haben keine Aussicht auf Erfolg.
2. Das Alter der Frau muss zwischen 25 und 40 Jahren, die des Mannes zwischen 25 und 50 Jahren betragen.
3. Von beiden Ehepartnern müssen die Ei- bzw. Samenzellen sein.
4. Keiner von beiden darf HIV positiv sein und gegen Röteln geimpft sein.
5. Der Behandlungsplan muss der Kasse vor Beginn der Behandlung vorgelegt werden.
Der Zuschuss der Kasse kann je nach Kasse für 2 – 8 Versuche liegen. Das Paar darf bereits ein Kind haben, um Zuschüsse zu erhalten.


Krankenkasse – Viagra Kassenleistung

Seit 2004 dürfen keine Potenzmittel mehr von der gesetzlichen Krankenkasse finanziert werden, dazu gehört auch Viagra. Auch dann nicht, wenn die Mittel bereits seit Jahren von der Krankenkasse übernommen worden sind und die Ehe gefährdet ist. Laut Gesetz sind alle Mittel zur Behandlung erektiler Dysfunktionen vom Leistunganspruch ausgeschlossen

LSG NRW L 11 KR 66/06

Krankenkasse Kostenübernahme – Zahnersatz Ausland

Ein Patient dessen Heil- und Kostenplan für Zahnersatz bereits 1,5 Jahre alt ist, erhält keine Erstattung von der gesetzlichen Krankenkasse für angefertigten Zahnersatz aus Tschechien. Die Genehmigung der Krankenkasse beim Heil- und Kostenplan verliert bereits nach 6 Monaten seine rechtliche Wirkung.

BSG Az. B1 KR 19/08 R

Krankenkasse Kostenübernahme – Vitamine

Wird einem Patienten vom ambulanten Pflegedienst ein ärztlich verordnetes Medikament gespritzt (Vitamin Aufbaupräparat) – obwohl das Medikament keine Kassenleistung ist – muss die Krankenkasse dennoch die Kosten der Injektion tragen.

BSG Az. 3 KR 25/08 R




Das Themengebiet Gesetzliche Krankenversicherung Urteile gehört zur Rubrik Versicherungsschaden & Urteile und wird über Ihren Verbraucherforum Versicherungsmakler e.K. angeboten.

§§ – Urteile Gesetzliche Krankenversicherung II

Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – im Ausland
Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – Zahnreinigung
Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – Allergiker
Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – Lichtsignalanlage
Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – OP im Ausland
Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – Sperma Lagerungskosten
Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – Kunstbein
Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – Pflege rund um die Uhr

Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – im Ausland

Ist es im Ausland üblich, dass Einheimische eine Zuzahlung im Krankenhaus selbständing aufbringen und leisten müssen, gilt dies auch für deutsche Urlauber und die Krankenkasse muss diese Kosten nicht erstatten, obwohl in Deutschland eine andere Regelung dafür vorgesehen ist.

Europäischer Gerichtshof, Az. C 211/08

Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – Zahnreinigung

Eine professionelle Zahnreinigung muss nicht von der Krankenkasse erstattet werden, ein Anspruch besteht lediglich auf einfache Zahnreinigung, auch wenn Zähne durch Implantate ersetzt wurden, die die Krankenkasse aufgrund eines Unfalls bezahlt hat und obwohl ein Sachverständiger bestätigt hat, dass eine professionelle Zahnreinigung medizinisch erforderlich ist, um Mikroorganismen und Entzündungen vorzubeugen und diese letztendlich zum Verlust der Implantate führen könnten.

Bundessozialgericht, Az. B 1 KR 17/10 R

Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – Allergiker

Einem Allergiker, auf Hausstaubmilben, muss die Krankenkasse antiallergische Matrazenbezüge bezahlen. Die Krankenkasse hatte dies verweigert mit dem Hinweis, dass diese Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens und somit nicht erstattungsfähig seien. Die wichtigste Ursache bei dieser Art von Allergie sind jedoch die Ausscheidungsprodukte von Hausstaubmilben und um weiteren Behinderungen vorzubeugen, muss der Kontakt zu den Milben vermieden werden.

Landessozialgericht Sachsen Anhalt, Az. L 10 KR 17/06

Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – Lichtsignalanlage

Ist ein gesetzlich versicherter so schwerwiegend schwerhörig, dass er die Türklingel nicht mehr wahrnehmen kann, steht ihm die Erstattung einer Lichtanlage zu, weil es in so einem Fall zu den Hilfsmitteln zählt und nicht zu den allgemeinen Gegenständen des täglichen Lebens.

Bundessozialgericht, Az. B 3 KR 5/09 R

Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – OP im Ausland

Lässt man im Ausland eine OP durchführen, dessen Kosten dann höher ausfallen, als in Deutschland üblich, müssen die Restkosten selbst getragen werden. Ein Herzpatient hatte sich 1982 und 1992 in London am Herzen operieren lassen, die Kosten wurden damals voll erstattet, weil in Deutschland eine derartige OP noch nicht möglich war. Als er sich nun dort erneut operieren ließ, um sich neue Herzklappen einsetzen zu lassen, wäre die OP auch in Deutschland möglich und zudem noch günstiger gewesen. Er muss nun einen Teil der Kosten selbst tragen.

Bundessozialgericht, Az. B 1 KR 14/09 R


Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – Sperma Lagerungskosten

Sperma Lagerungskosten ( in diesem Fall 1.660 Euro) sind nicht durch die gesetzliche Krankenkasse erstattungsfähig, weder wenn man befüchtet demnächst zeugungsunfähig zu werden, noch wenn eine Hodenkrebsoperation ansteht und das Risiko einer Zeugungsunfähigkeit besteht.
Sozialgericht Aachen, Az. S 13 KR 115/09

Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – Kunstbein

Ist nach einer Operation eines Kunstbeins (C-Leg Kunstglied für 25.000 Euro), eine erhöhte Mobilität des Geschädigten zu erwarten ( weil er sehr bewegungsfreudig ist), ist dieser Eingriff durch die Krankenkasse erstattungsfähig.

Sozialgericht Detmold, Az. S 5 KR 307/07

In einem weiteren Fall wurde dieser Eingriff erfolgreich verwehrt, weil die Geschädigte zu ängstlich war und damit keine erhöhte Mobilität zu erwarten sei.

Sozialgericht Detmold, Az. S 5 KR 196/08

Gesetzliche Krankenversicherung Erstattung – Pflege rund um die Uhr

Bei einem schwerkranken Mädchen, das ärztlich verordnete Pflege rund um die Uhr benötigte und künstlich beatmet wurde, wollte die Krankenkasse Ihre Leistungen kürzen, weil die Eltern für die Grundpflege auch Geld von der zuständigen Pflegekasse erhielten. Das Gericht entschied, dass die 24 Std. Betreuung von der Krankenkasse weiterhin voll übernommen werden muss.

Hessisches Landessozialgericht, Az. L 1 KR 187/10

§§ – Gesetzliche Krankenversicherung Urteile III

Kostenübernahme einer elektronischen Einkaufshilfe
Kostenübernahme bei chronischer Bronchitis
Kostenerstattung von Taxifahrten für chronisch Kranke
Kostenübernahme von digitalem Hörgerät
Kostenübernahme von Therapierad
Wann erfolgt eine Kostenübernahme bei der Magenbandverkleinerung
GKV Rückkehr bei ALG II Bezug für ehemalige Selbständige
Zuzahlung bei fehlerhaften Brustimplantaten

Kostenübernahme einer elektronischen Einkaufshilfe

Damit eine blinde Frau selbständig einkaufen gehen kann, bekommt Sie von der gesetzlichen Krankenkasse eine elektronische Einkaufshilfe im Wert von 3.000 Euro erstattet.

Bundessozialgericht, Az. B 3 KR 9/10 R

Kostenübernahme bei chronischer Bronchitis

Das Gericht entschied gegen einen Patienten, der an chronischer Bronchitis leidet. Dieser hatte auf eine weitere Kostenübernahme des nicht verschreibungspflichtigen Medikaments Gelomyrtol Forte geklagt. Da sich dieses Medikament jedoch im unteren Preisbereich befindet und bereits früher schon ohne Rezept gekauft werden konnte, wurde dies abgelehnt.

Bundessozialgericht, Az. B 1 KR 6/08 R

Kostenerstattung von Taxifahrten für chronisch Kranke

Eigentlich werden Taxikosten für chronisch Kranke nur übernommen, wenn mindestens zwei Behandlungen pro Woche vorgesehen sind. Dieser gängigen Praxis widersprach das Gericht zugunsten einer Frau die an einer schweren Fettstoffwechsel Erkrankung litt und einmal pro Woche zur Blutwäsche gefahren musste, mit der Begründung, dass nicht die Anzahl der Behandlungen pro Woche relevant seien, sondern ob es sich, wie in diesem Fall um eine extrem, dauerhafte Behandlung dreht.

Bundessozialgericht, Az. B 1 KR 27/07 R

Kostenübernahme von digitalem Hörgerät

Die Kosten für ein digitales Hörgerät in Höhe von 4.000 Euro müssen von den Krankenkassen, die nur 1.000 Euro bezahlen wollten, übernommen werden, wenn es medizinisch notwendig ist und das Hörgerät erhebliche Vorteile im täglichen Leben bietet und bestens dafür geeignet sind, das Hörvermögen den gesunden Menschen gegenüber anzugleichen.

Bundessozialgericht, Az. B 3 KR 20/08 R


Kostenübernahme von Therapierad

Einer Patientin, die nur wenige 100 m weit ghen konnte, wurden die Kosten für ein Therapierad zugesprochen, weil dieses dem drohenden Verlust der Gehfähigkeit vorbeugt und Krankengymnastik allein nicht ausreichend ist – laut Sachverständigengutachten. Weiterhin bestünde ein Erfolg auch dahingehend, dass ein Muskelaufbau erfolgen kann, eine verbesserte Koordination erreicht und die Sturzgefährdung gesenkt werden kann.

LSG Hessen, Az. L 8 KR 311/08

Wann erfolgt eine Kostenübernahme bei der Magenbandverkleinerung

Ein Anrecht auf eine Magenbandverkleinerung besteht erst, wenn alle herkömmlichen Maßnahmen durchlaufen wurden und diese versagt haben. Dazu zählt eine Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie von sechs bis zwölf Monaten, nur die Teilnahme an Diät Programmen reicht hierbei nicht aus, auch wenn ein erhebliches Übergewicht besteht mit den Folgeerscheinungen eines Diabetes Mellitus mit zusätzlichen Knie- und Wirbelsäulenbeschwerden.

SG Dortmund, Az. S 40 KR 313/07

GKV Rückkehr bei ALG II Bezug für ehemalige Selbständige

Trotz Bezug von ALG II wurde einem ehemaligen Selbständigen, der mangels Beitragszahlung von der PKV gekündigt wurde und seine selbständige Tätigkeit bereits vor dem Bezug von ALG II aufgegeben hatte, die Aufnahme in der GKV versagt. Er muss sich weiterhin privat im Basistarif der privaten Krankenversicherung versichern, weil eine Versicherungspflicht in der GKV nur besteht, wenn der Krankenversicherungsschutz bis zuletzt bestanden hat und der letzte berufliche Status nicht eine Hauptberufliche Selbständige Tätigkeit war.

LSG NRW, Az, L 16 KR 329/10 B ER

Zuzahlung bei fehlerhaften Brustimplantaten

Für die Entfernung von fehlerhaften Brustimplantaten muss die gesetzliche Krankenversicherung nicht in vollem Umfang aufkommen. Auch dann nicht, wenn man alleinerziehend ist und Arbeitslosengeld II bezieht. Dass eine Entfernung medizinisch notwendig ist, bleibt unbestritten, aber wer sich diese aus kosmetischen Gesichtspunkten hat einsetzen lassen, muss als Patient einen Teil der Kosten selbst übernehmen, in diesem Fall betrug der Eigenanteil 280 Euro, ausgehend von 4.100 Euro Kosten. Lässt man sich daraufhin neue Brustimplantate einsetzen, muss dieser Eingriff in Höhe von ca. 4.100 Euro komplett allein vom Patienten getragen werden.
Das gleiche gilt auch, wenn Probleme bei Piercings oder Tätowierungen auftauchen oder diese wieder entfernt werden müssen.

Sozialgericht Berlin, Az. S 182 KR 1747/12

Krankenversicherung Video

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Kurzvideo: zur Krankenversicherung als Entscheidungshilfe (2.39 min)





 

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